| 区分 | 外来（個人ごと） | 外来＋入院（世帯ごと） |
| 一般Ⅱ |
18,000円
6,000円+（医療費－30,000円）
×1０％の低い方を適用※
（年間上限144,000円） |
57,600円
★（44,400円） |
| 一般Ⅰ |
18,000円
（年間上限144,000円） |
|
| 低所得Ⅱ | 8,000円 |
24,600円
※区分Ⅱとは、住民税非課税世帯に属する方 |
| 低所得Ⅰ |
15,000円
※区分Ⅰとは、住民税非課税世帯で、世帯全員の所得が0円の方 |
〇一部負担金が3割の場合（現役並み所得者）
区分が3つに分類されます。また、3割の方は、外来と入院の区別なしに世帯ごとの上限額になります。
| 区分 | |
| 課税所得690万円以上 |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
★（140,100円） |
| 課税所得380万円以上 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
★（93,000円） |
| 課税所得145万円以上 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
★（44,400円） |